盆腔炎的误诊误治

指导专家：包头丽人妇科医院炎症诊疗专业 王志新

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盆腔炎是指女性生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜发生炎症，临床上分为急性盆腔炎和慢性盆腔炎。急性盆腔炎的病因主要是产后和流产后感染、宫腔内手术操作后感染、经期卫生不良、临近器官的炎症直接蔓延和慢性盆腔炎急性发作。病理表现为化脓菌引起的子宫内膜、输卵管充血、肿胀或脓性渗出物增多。慢性盆腔炎病理表现为输卵管积水、输卵管卵巢囊肿和盆腔结缔组织炎症。

本病的诊断要点是：

1．临床主要表现根据炎症轻重和范围大小而不同，急症时表现为寒战、高热、头痛、食欲不振；若有腹膜炎时则有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化系统症状；若有脓肿，可有包块及局部压迫刺激症状。慢性盆腔炎时全身症状多不明显，有时可有周身不适、月经不调；形成瘢痕粘连以及盆腔充血时有下腹部坠胀疼痛等症状。

2.急性盆腔炎常见体征为体温高、心率快、下腹部有肌紧张、压痛及反跳痛，肠鸣音减弱或消失。

3.妇科检查：急性盆腔炎阴道可能充血，并有大量脓性分泌物；宫颈充血、水肿，宫体略大，活动受限；相应部位有明显压痛；慢性盆腔炎时子宫常呈后位，活动受限，若为输卵管炎，则输卵管呈条索状，有压痛；若为输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，则可在盆腔一侧或两侧摸到囊性肿物；若为盆腔结缔组织炎，则子宫一侧或两侧有片状压痛，宫骶韧带增粗变硬。

4.阴道后穹隆穿刺抽出脓性液体即可确诊。

本病的治疗原则是：

对急性盆腔炎应针对病原给予积极、彻底的治疗（以青霉素或头孢菌素等抗炎治疗为主）；慢性盆腔炎应结合中药治疗或物理疗法，必要时采取手术治疗。

一、误诊疾病

1、急性阑尾炎

急性阑尾炎是外科常见的急腹症，其主要临床表现为右下腹疼痛和胃肠道症状，与盆腔炎表现的腹部疼痛极为相似，临床上容易混淆而误诊。范德庆等报道本病误诊35例，因下腹部或脐下腹部疼痛而全部误诊为急性阑尾炎；陆榕良报道本病误诊4例，因右下腹转移性疼痛，4例均误诊为急性阑尾炎；崔昱春等报道本病误诊38例，有1例急性淋菌性盆腔炎因患者下腹部疼痛而误诊为急性阑尾炎；赵延报道本病误诊9例，因患者表现为右下腹部为主的压痛、反跳痛而误诊为急性阑尾炎的有3例；纪爱华等报道本病误诊5例，因下腹部及腰骶部经常疼痛不适并伴胃肠道症状而误诊为阑尾脓肿2例（见例1）。以上文献共报道本病误诊91例，误诊为阑尾炎45例，占49.5%，上述病例均经手术或病理检查而确诊。

例1某女：31岁

放环3个月，自放环后下腹部及腰骶部经常疼痛不适。因疼痛加重并发热、恶心、呕吐、脓便血，以阑尾脓肿，腹膜炎收入外科。查体：体温38℃，全腹有压痛和反跳痛。化验：血红蛋白80g /L，红细胞260×1012/L，白细胞20.4×109/L，中性粒细胞0.9，淋巴细胞.0.08，抗生素治疗3d，症状无好转。妇科检查：子宫增大，子宫前上方触及包块，质软，活动欠佳，压痛明显，双侧附件触不清。B超提示：卵巢肿瘤，转入妇科，行剖腹探查术，手术证实为盆腔炎，住院11d痊愈出院。

2、卵巢肿瘤

卵巢肿瘤早期常无症状，一旦出现症状，常常表现为腹胀、腹部肿块及腹水，若肿瘤增大至占满盆腔则出现尿频、尿急，与输卵管积水或输卵管卵巢囊肿在妇科检查时可在盆腔内触及肿物相似；急性盆腔炎若伴有腹膜炎时有腹胀的症状；若有脓肿时，可有包块及局部压迫症状；慢性盆腔炎形成瘢痕粘连以及盆腔充血时有下腹坠胀疼痛的症状，故盆腔炎常误诊为卵巢肿瘤。纪爱华等报道本病误诊5例，其中因宫体触及实性包块而误诊为卵巢肿瘤1例（见例2），因下腹压痛及反跳痛误诊为卵巢肿瘤蒂扭转1例；陈豪等报道本病误诊12例，误诊为卵巢肿瘤6例（卵巢肿瘤蒂扭转1例）。以上误诊病例均经剖腹探查手术而确诊。

例2某女:60岁

因绝经6年，左下腹坠胀不适伴间断性血性白带，并有尿频、尿急。查体：体温36.2℃，下腹部可触及一实性包块。妇科检查：外阴水肿，宫体如孕80d大小，质硬，轻触痛，活动受限制，宫体左侧触及一实性包块，边界不清，固定，触痛。B超提示：左侧卵巢畸胎瘤，以卵巢肿瘤收住入院，入院后行剖腹探查术，手术证实为盆腔炎，住院42d痊愈出院。

3. 异位妊娠破裂

异位妊娠破裂常见的临床体征主要表现为阴道流血，下腹有明显压痛及反跳痛，子宫一侧可触及肿块，且有压痛，边界不清，这些体征与盆腔炎的表现极为相似，故盆腔炎患者入院时常误诊为异位妊娠破裂。纪爱华等报道本病误诊5例，其中1例因腹部压痛、反跳痛明显而误诊为异位妊娠破裂（见例3）；陈豪等报道本病误诊12例，误诊为异位妊娠3例。以上误诊病例均经剖腹探查手术而确诊。

例3某女：22岁，未婚

因停经30d，阵发性腹痛伴不规则阴道流血3d，以异位妊娠破裂收住入院。查体：体温37.5℃，腹部压痛、反跳痛明显，移动性浊音阳性。妇科检查：外阴、阴道血染，宫颈举痛，摇摆痛阳性，子宫大小不清，双侧附件未触及明显包块，行后穹隆穿刺抽出不凝血，行血常规化验，诊为异位妊娠破裂而行急诊剖腹探查术，手术证实为盆腔炎，术后追问病史，有过密性生活混乱史，住院10d痊愈出院。

4、子宫肌瘤

子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的一种良性肿瘤，其临床症状主要表现为腹部胀大，下腹部扪及块物，下腹坠胀，腰酸腹痛及膀胱、直肠受压症状，这些症状与盆腔炎的临床表现极为相似，且二者体征相似，B超检查也无明显差异，故盆腔炎常误诊为子宫肌瘤。纪爱华等报道本病误诊5例，其中1例因下腹部及腰骶部经常不适，大便时及经前期疼痛加重而误诊为子宫肌瘤（见例4）。

例4某女：40岁

输卵管结扎术后4年，自觉下腹部及腰骶部经常不适，大便时及经前期加重，以子宫肌瘤入院。B超提示：子宫平滑肌瘤。查体：会阴陈旧性裂伤，宫颈糜烂，宫体活动欠佳，子宫后方触及一肿块，边界不清，质硬，不活动，触痛，双侧附件触不清，行剖腹产探查术，手术证实为盆腔炎。住院11d后出院。

5、子宫内膜异位症

子宫内膜异位症是妇科常见的疾病之一，一般常见于生育年龄妇女，临床常表现为持续性下腹痛、痛经等，类似于慢性盆腔炎。陈豪等报道本病误诊12例，其中有3例误诊为手宫内膜异位症。

二、误诊的主要原因

盆腔炎是妇科常见的疾病，以下腹痛为最主要的临床表现，呈间歇性不规则闷痛或胀痛，可伴发热、膀胱直肠压迫症及月经紊乱等。妇科检查，子宫一侧或双侧可触及边界不清、不活动、有压痛的包块，而急性阑尾炎、卵巢肿瘤、异位妊娠、子宫肌瘤和子宫内膜异位症等疾病也常常出现上述症状，从上述统计的文献报道来看，误诊为急性阑尾炎最为常见，其次是卵巢肿瘤、异位妊娠、子宫内膜异位症和子宫肌瘤。总结上述误诊的原因，概括为以下3个方面：

1、问诊不详，病史采集不全

盆腔炎的临床表现复杂多样，常见的症状有下腹压痛及反跳痛、肌紧张，伴发热或高热寒战、恶心呕吐、腹胀腹泻、下腹有包块、局部有压迫刺激征，这些症状可兼而有之，同时这些症状也常见于急性阑尾炎、卵巢肿瘤、异位妊娠、子宫肌瘤和子宫内膜异位症，如果没有认真了解患者流产、引产或宫腔手术操作史，对右下腹疼痛的病人只围绕阑尾炎这一疾病询问，往往容易误诊。范德庆等报道的35例误诊病例均因患者下腹部疼痛而误诊为急性阑尾炎；纪爱华等报道的误诊病例中，有的病例因患者长期下腹部坠胀伴腰骶部疼痛不适而未详细询问病史致误诊为阑尾炎（见例1）；陈豪等报道的12例误诊病例中有阴道手术史者达22例次，其中有58.3%的症状出现在手术后5个月至2年内。宫内节育器的放置引起患者发热，伴恶心呕吐及脓血便也是导致患者出现下腹部疼痛的诱因之一，忽视这一原因也会导致误诊（如例4）。同时，对未婚女性的生育史及不洁性生活史未了解，如范德庆等报道的35例误诊病例中有11例未婚，3例近期有流产或引产史，5例有不洁性生活史；或病人故意隐瞒病史，如病人由于未婚先孕，就诊时不愿意透露病史，也常导致误诊（如例3）。

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