【概述】

　　子宫内膜组织在子宫体以外的其它地方生长发育，称为子宫内膜异位症。近年来，其发病率越来越高，已成为妇科常见病。

　　异位内膜可出现在身体许多部位，但绝大多数位于盆腔内，其中盆腔腹膜子宫内膜异位症约占75％；卵巢受累达半数以上，两侧卵巢同时波及者约50％；位于卵巢时常形成含粘稠陈旧血的囊肿，即所谓的巧克力囊肿，常伴随明显粘连。约7％-37％累及肠管；16％累及泌尿系。盆腔外子宫内膜异位症常见于剖宫产和侧切手术的瘢痕处，罕见于脐、肺、肌肉、骨骼、胃、肝、眼和脑等处。异位症约20％合并有子宫腺肌病，约30％合并子宫肌瘤。

　　子宫内膜异位症的症状是和排卵功能密切相关的。有排卵时，病人症状较重，没有排卵时症状就不明显。病人在青春期可因尚未有排卵功能而没症状，随排卵功能出现，而症状进行性加剧，到40岁左右往后，由于卵巢功能，排卵现象减退，症状可缓解。怀孕期由于体内10个月长期大量孕激素等作用，可抑制子宫内膜异位病灶的生长，产后症状可减轻或明显消退。

　　子宫内膜异位病灶内的腺体和间质同样也受到雌激素、孕激素的影响，但生长条件不同，会分泌较多的前列腺素和泌乳素，因此病人有些会出现血泌乳素升高，甚至溢乳的现象。泌乳素的升高可使促性腺激素释放激素/促黄体生成激素分泌受到一定的抑制，这样二者就不能在月经中期促发卵巢内的卵泡排卵。而且泌乳素和前列腺素本身又能使卵泡生长发育不健全，卵泡内细胞合成的雌、雄激素及即或发生的排卵后黄体内细胞分泌的孕激素水平均下降，使异位的内膜更少受到抑制而生长。这些也都可影响到子宫内在位子宫内膜的增生期和分泌期变化，子宫内膜变薄，于是出现了子宫内膜异位症病人有时由于卵泡发育不良，月经中期透明白带减少，排卵期在不到峰值的促黄体生成激素和促卵泡成熟激素作用下，无法排卵的现象，称为未破裂卵泡黄素化综合征（LUFS），约有75％的内异症患者会出现LUFS的现象，且是造成不孕的主要原因之一。

　　本病属中医“痛经”、“癥瘕”、“月经不调”、“不孕”等范畴。

　　【病因】

　　中医认为本病属血瘀重证。中医古籍中有记载，称本病为“逆经痛”，多由经期同房，震动血室，气血博结所致。临床上最常见的有气滞血瘀、寒凝血瘀、气虚血瘀、痰瘀互结。

　　西医观点：本病的病因尚不十分清楚，目前研究认为与以下因素有关：

　　经血倒流：即在经期，脱落的内膜沿输卵管逆流至盆腔并种植生长。痛经、经期同房、不适时的宫腔操作等均会增加内异症的发生几率。因此女性朋友要注意避免。但80％的女性在经期均有经血逆流现象，但患病者只是少数，因此认为与患者局部和/或全身的免疫状态有关。

　　环境因素：是目前潜在的危害因素，已有多个报道提出子宫内膜异位症患者体内多氯联苯和二恶英的含量增高，这与多氯联苯和二恶英可改变雌激素活性，降低抗体免疫功能有关，目前室内装修的污染与本病的关系尚在研究过程中。

　　遗传因素：体腔上皮化生学说：盆腔腹膜、卵巢表面上皮具有分化能力，在炎症、经血等因素的刺激下可以向子宫内膜转化，而形成子宫内膜异位症。

　　良性转移学说：有人提出了在腹膜后淋巴结、输尿管、肺、胸膜、肠道、阑尾、手臂、大腿肌肉等处的子宫内膜异位症是由子宫腔内膜通过淋巴管或血管而播散所致，因此称之为良性转移。但为何只是较少的病人出现上述部位的转移，这可能和上述免疫因素有关。

　　医源性直接移行：主要指在剖宫产术、阴道分娩作会阴切口时、负压吸引进行人工流产、输卵管通气、通液、碘油子宫输卵管造影时，都可能发生将子宫内膜带入腹部、会阴伤口或带进盆腔，而发生子宫内膜异位症。

　　按以上所述，说明子宫内膜异位症发病的原因是复杂的。月经时子宫内膜经输卵管倒流是肯定的，但非决定因素，其中免疫因素可能是造成本病的关键。这个关键因素在相当程度上受到环境因素的支配。遗传因素并不广泛，内分泌因素虽不是关键，但在本病发生后是影响其临床发展的重要因素。

　　【自我诊断要点】

　　1.  疼痛：是异位症的主要症状之一，约3/4的患者有痛经，多表现为继发性痛经伴进行性加重，痛经时伴有肛门的坠胀疼痛是内异症较特异性的特征。还有近半数患者有非经期下腹痛，约1/3的患者还有性交痛。

　　2.  不孕：是异位症的另一主要症状，1/3～1/2的患者不孕。

　　3.  月经异常：可有经量增多，经期经前淋漓出血，经量减少等，和卵巢功能障碍或并发疾病有关。

　　4.  经期发热：见于少数有卵巢巧克力囊肿的患者，盆腔粘连常较广泛。

　　5.  溢乳：1/4的病人可有溢乳现象。

　　【需要进行的临床检查】

　　1.  妇科检查：注意子宫颈、后穹窿有无紫蓝色的结节，子宫常为后位，后壁峡部、宫能韧带或后陷凹可触及有明显触痛的硬节。若子宫侧后方可触及活动差的包块，提示合并有卵巢巧克力囊肿。

　　2.  超声检查：有助于对卵巢囊肿的鉴别和对其大小的监测，但B超下阴性，并不一定能排除子宫内膜异位症的可能，应结合临床症状和体征判断。

　　3.  CA125：并不是特异性的指标，用于疗效观察或追踪随访。

　　4.  腹腔镜检查：西医认为是诊断内异症的金标准，但由于损伤较大，且术后会加重粘连，故不主张作为诊断手段，主要依靠症状和体征的检查。

　　【治疗原则】

　　中医治疗以活血化瘀为主。不主张进行手术和激素治疗，因为我们不仅要解决病人的病痛，更主要的是解决患者的生殖健康和生育问题。多需多种方法综合治疗，如中药保留灌肠、热敷等外治法。

　　对于激素治疗和手术治疗，中医学持保留态度，因为激素治疗多以抑制卵巢的排卵功能为前提抑制异位内膜的生长，但内异症患者本身就存在的卵巢功能的低下，如果再用此类激素治疗，就会使患者的卵巢功能更为低下，无法解决患者的生育问题；而手术后的高副发率和由此造成的粘连，又常常使此后的治疗难度加大，因此我们并不主张患者接受手术治疗，即使是大的巧克力囊肿，也可以通过中药内外合治使其缩小，最重要是能够促进妊娠几率。

　　西医观点：治疗方法主要分手术和药物两大类，应根据病人的年龄、病情的轻重和有无生育要求等综合考虑。因此，治疗方法应因人而异。原则上症状轻微者采用期待疗法，轻度伴不孕的患者可先行药物治疗，病变较重者行保守性手术，无生育要求的重度患者可采用病灶切除及子宫切除术辅以药物治疗，症状和病变均严重、年龄较大、无生育要求者可行根治性手术。

　　近年来，腹腔镜技术已广泛用于临床，已经成为诊断和治疗子宫内膜异位症的最佳手段，由于各期子宫内膜异位症均适合手术治疗，往往患者在诊断明确的同时进行了腹腔镜手术治疗。所以药物治疗往往从手术后开始，时间一般为3-6个月，主要适合于异位病灶广泛，或未能彻底切除者；肉眼所见异位病灶已被清除，但无生育要求的患者。对肉眼所见异位病灶已被清除，希望近期生育者可让患者试行怀孕，若能成功，足月妊娠本身对异位症也是一次不错的治疗。重度子宫内膜异位症术后，若患者有生育要求时，是否应行药物治疗尚有争议，虽然有报道认为药物治疗延缓了患者的妊娠机会，但从长远来看，并未降低患者的妊娠率，而且，有作者认为妊娠机会还会增加。

　　【常用药物介绍】

　　血府逐瘀口服液   少腹逐瘀丸   延胡索止痛片

　　大黄虫丸   丹莪妇康煎   百通安   中药热敷贴

　　中药冷敷贴  丹那唑  内美通  促性腺激素释放激素

　　【预防与调护】

　　1.  调畅情志，避免过度抑郁和恼怒。

　　2.  加强锻炼，平衡营养。

　　3.  注意经期卫生和保健，避免经期性生活和经期的检查，经期不要做剧烈运动，不要过食冷饮或贪凉。

　　4.  积极治疗原发性闭经。

　　5.  做好计划生育，避免人流术和药流手术。